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みわ矯正歯科医院

初診カウンセリング申し込み

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初診カウンセリングについて

初診に必要なもの

  • 保険証
  • 各種医療費受給資格証（こども医療費受給資格証など）
  • お薬手帳（お薬を服用しておられる患者様）
  • 紹介状（紹介状をお持ちの患者様）

費用

3,000円（税込3,300円）程度

診察前に…

診察前に、問診票のご記入、検温、うがい、手洗いなどをお願いしております。時間に余裕をもってお越しください。

お電話でのお申込み

お急ぎの方

お急ぎの方は、お電話でのご連絡をお願いします。 tel.076 – 432 – 4760

予約キャンセル・変更の方へ

初診カウンセリングご予約のキャンセル・日時変更を希望される場合は、お手数をおかけしますが、お電話でのご連絡をお願いします。当院ではカウンセリングにあたり、歯科ユニットや機器を確保してお待ちしております。より多くの患者様に快適な診療・予約環境をご提供できますよう、何卒、ご理解ご協力の程よろしくお願い申し上げます。

他院で矯正治療中の患者様、セカンドオピニオンを御希望の患者様へ

他院で矯正治療中の方、セカンドオピニオンを御希望の患者様は、お電話にてお問い合わせいただきますよう、よろしくお願いいたします。

メールフォームからの申し込み

「初診カウンセリングお申し込みフォーム」でのお申込みは仮予約となります。メール確認後、当院担当者より「ご予約受付メール」をお送りいたします。当院からの「ご予約受付メール」によりご予約が確定いたします。 通常、３診療日以内の返信を心がけております。数日経過致しましても当院からの「ご予約受付メール」が届かない場合、システム上のトラブルか登録されたメールアドレスの入力に間違いがある可能性がございます。大変お手数ですが、お電話（076-432-4760）にて直接ご連絡いただきますよう、よろしくお願いいたします。
※迷惑メールBOX・ドメイン拒否設定等、今一度ご確認をお願いいたします。

初診カウンセリング申し込みフォーム

お申込みされた方（必須）

続柄 ：

患者様とのご関係 ：

患者様のお名前（必須）
患者様のフリガナ（必須）
年齢（必須）
歳
※未成年の⽅は保護者の⽅も御⼀緒に来院ください。
電話番号（必須）
- -
※携帯電話など、日中つながりやすい電話番号をご入力ください。
メールアドレス（必須）

ご紹介の有無（必須）

有りの⽅は病院名、ご紹介者様のお名前をご⼊⼒ください。

紹介者名 ：
⻭ならび・かみあわせで気になっていること（必須）
※複数選択可

その他 ：

初診カウンセリング希望⽇（必須）

※土日は多くの患者様にご予約頂いており、日時の御希望に添えない場合がございます。土日を希望される患者様は第一希望から第三希望までことなる日をご入力頂きますよう、お願いします。
※予約フォームでのお申込みはご希望日の３日前までにお願いします。

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終日診療

休診日

午前のみ

午後のみ

【平日】
午前／9：30～13：00　午後／14：00～18：00
【土曜】
午前／9：00～13：00　午後／14：00～17：30
【日曜】
午前／9：00～13：00

＜第⼀希望＞

月 日

ご希望の時間を選択ください。
時ごろ


＜第二希望＞

月 日

ご希望の時間を選択ください。
時ごろ


＜第三希望＞

月 日

ご希望の時間を選択ください。
時ごろ

当院を受診されるのは初めてですか？（必須）

前回受診 ： ごろ

あらかじめ伝えておきたいことやご質問等がございましたらご入力ください。（任意）

（例）車椅子を使っています／通訳者が同席します／赤ちゃんを連れていきます／など

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富山県中小企業リバイバル補助金活用事業（令和3年5月28日作成）
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